HUMOR

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR

O que é?
O transtorno afetivo bipolar era denominado até bem pouco tempo de psicose maníaco-depressiva. Esse nome foi abandonado principalmente porque este transtorno não apresenta necessariamente sintomas psicóticos, na verdade, na maioria das vezes esses sintomas não aparecem. Os transtornos afetivos não estão com sua classificação terminada. Provavelmente nos próximos anos surgirão novos subtipos de transtornos afetivos, melhorando a precisão dos diagnósticos. Por enquanto basta-nos compreender o que vem a ser o transtorno bipolar. Com a mudança de nome esse transtorno deixou de ser considerado uma perturbação psicótica para ser considerado uma perturbação afetiva.

A alternância de estados depressivos com maníacos é a tônica dessa patologia. Muitas vezes o diagnóstico correto só será feito depois de muitos anos. Uma pessoa que tenha uma fase depressiva, receba o diagnóstico de depressão e dez anos depois apresente um episódio maníaco tem na verdade o transtorno bipolar, mas até que a mania surgisse não era possível conhecer diagnóstico verdadeiro. O termo mania é popularmente entendido como tendência a fazer várias vezes a mesma coisa. Mania em psiquiatria significa um estado exaltado de humor que será descrito mais detalhadamente adiante.
A depressão do transtorno bipolar é igual a depressão recorrente que só se apresenta como depressão, mas uma pessoa deprimida do transtorno bipolar não recebe o mesmo tratamento do paciente bipolar.

Características
O início desse transtorno geralmente se dá em torno dos 20 a 30 anos de idade, mas pode começar mesmo após os 70 anos. O início pode ser tanto pela fase depressiva como pela fase maníaca, iniciando gradualmente ao longo de semanas, meses ou abruptamente em poucos dias, já com sintomas psicóticos o que muitas vezes confunde com síndromes psicóticas. Além dos quadros depressivos e maníacos, há também os quadros mistos (sintomas depressivos simultâneos aos maníacos) o que muitas vezes confunde os médicos retardando o diagnóstico da fase em atividade.

Fase maníaca
Tipicamente leva uma a duas semanas para começar e quando não tratado pode durar meses. O estado de humor está elevado podendo isso significar uma alegria contagiante ou uma irritação agressiva. Junto a essa elevação encontram-se alguns outros sintomas como elevação da auto-estima, sentimentos de grandiosidade podendo chegar a manifestação delirante de grandeza considerando-se uma pessoa especial, dotada de poderes e capacidades únicas como telepáticas por exemplo. Aumento da atividade motora apresentando grande vigor físico e apesar disso com uma diminuição da necessidade de sono. O paciente apresenta uma forte pressão para falar ininterruptamente, as idéias correm rapidamente a ponto de não concluir o que começou e ficar sempre emendando uma idéia não concluída em outra sucessivamente: a isto denominamos fuga-de-idéias. O paciente apresenta uma elevação da percepção de estímulos externos levando-o a distrair-se constantemente com pequenos ou insignificantes acontecimentos alheios à conversa em andamento. Aumento do interesse e da atividade sexual. Perda da consciência a respeito de sua própria condição patológica, tornando-se uma pessoa socialmente inconveniente ou insuportável. Envolvimento em atividades potencialmente perigosas sem manifestar preocupação com isso. Podem surgir sintomas psicóticos típicos da esquizofrenia o que não significa uma mudança de diagnóstico, mas mostra um quadro mais grave quando isso acontece.

Fase depressiva
É de certa forma o oposto da fase maníaca, o humor está depressivo, a auto-estima em baixa com sentimentos de inferioridade, a capacidade física esta comprometida, pois a sensação de cansaço é constante. As idéias fluem com lentidão e dificuldade, a atenção é difícil de ser mantida e o interesse pelas coisas em geral é perdido bem como o prazer na realização daquilo que antes era agradável. Nessa fase o sono também está diminuído, mas ao contrário da fase maníaca, não é um sono que satisfaça ou descanse, uma vez que o paciente acorda indisposto. Quando não tratada a fase maníaca pode durar meses também.

Exemplo de como um paciente se sente
...Ele se sente bem, realmente bem..., na verdade quase invencível. Ele se sente como não tendo limites para suas capacidades e energia. Poderia até passar dias sem dormir. Ele está cheio de idéias, planos, conquistas e se sentiria muito frustrado se a incapacidade dos outros não o deixasse ir além. Ele mal consegue acabar de expressar uma idéia e já está falando de outra numa lista interminável de novos assuntos. Em alguns momentos ele se aborrece para valer, não se intimida com qualquer forma de cerceamento ou ameaça, não reconhece qualquer forma de autoridade ou posição superior a sua. Com a mesma rapidez com que se zanga, esquece o ocorrido negativo como se nunca tivesse acontecido nada. As coisas que antes não o interessava mais lhe causam agora prazer; mesmo as pessoas com quem não tinha bom relacionamento são para ele amistosas e bondosas.

Sintomas (maníacos):
Sentimento de estar no topo do mundo com um alegria e bem estar inabaláveis, nem mesmo más notícias, tragédias ou acontecimentos horríveis diretamente ligados ao paciente podem abalar o estado de humor. Nessa fase o paciente literalmente ri da própria desgraça.
Sentimento de grandeza, o indivíduo imagina que é especial ou possui habilidades especiais, é capaz de considerar-se um escolhido por Deus, uma celebridade, um líder político. Inicialmente quando os sintomas ainda não se aprofundaram o paciente sente-se como se fosse ou pudesse ser uma grande personalidade; com o aprofundamento do quadro esta idéia torna-se uma convicção delirante.
Sente-se invencível, acham que nada poderá detê-las.
Hiperatividade, os pacientes nessa fase não conseguem ficar parados, sentados por mais do que alguns minutos ou relaxar.
O senso de perigo fica comprometido, e envolve-se em atividade que apresentam tanto risco para integridade física como patrimonial.
O comportamento sexual fica excessivamente desinibido e mesmo promíscuo tendo numerosos parceiros num curto espaço de tempo.
Os pensamentos correm de forma incontrolável para o próprio paciente, para quem olha de fora a grande confusão de idéias na verdade constitui-se na interrupção de temas antes de terem sido completados para iniciar outro que por sua vez também não é terminado e assim sucessivamente numa fuga de idéias.
A maneira de falar geralmente se dá em tom de voz elevado, cantar é um gesto freqüente nesses pacientes.
A necessidade de sono nessa fase é menor, com poucas horas o paciente se restabelece e fica durante todo o dia e quase toda a noite em hiperatividade.
Mesmo estando alegre, explosões de raiva podem acontecer, geralmente provocadas por algum motivo externo, mas da mesma forma como aparece se desfaz.

A fase depressiva
Na fase depressiva ocorre o posto da fase maníaca, o paciente fica com sentimentos irrealistas de tristeza, desespero e auto-estima baixa. Não se interessa pelo que costumava gostar ou ter prazer, cansa-se à-toa, tem pouca energia para suas atividades habituais, também tem dificuldade para dormir, sente falta do sono e tende a permanecer na cama por várias horas. O começo do dia (a manhã) costuma ser a pior parte do dia para os deprimidos porque eles sabem que terão um longo dia pela frente. Apresenta dificuldade em concentra-se no que faz e os pensamentos ficam inibidos, lentificados, faltam idéias ou demoram a ser compreendidas e assimiladas. Da mesma forma a memória também fica prejudicada. Os pensamentos costumam ser negativos, sempre em torno de morte ou doença. O apetite fica inibido e pode ter perda significativa de peso.

Generalidades
Entre uma fase e outra a pessoa pode ser normal, tendo uma vida como outra pessoa qualquer; outras pessoas podem apresentar leves sintomas entre as fases, não alcançando uma recuperação plena. Há também os pacientes, uma minoria, que não se recuperam, tornando-se incapazes de levar uma vida normal e independente.
A denominação Transtorno Afetivo Bipolar é adequada? Até certo ponto sim, mas o nome supõe que os pacientes tenham duas fases, mas nem sempre isso é observado. Há pacientes que só apresentam fases de mania, de exaltação do humor, e mesmo assim são diagnosticados como bipolares. O termo mania popularmente falando não se aplica a esse transtorno. Mania tecnicamente falando em psiquiatria significa apenas exaltação do humor, estado patológico de alegria e exaltação injustificada.
O transtorno de personalidade, especialmente o borderline pode em alguns momentos se confundir com o transtorno afetivo bipolar. Essa diferenciação é essencial porque a conduta com esses transtornos é bastante diferente.

Tratamento

O tratamento para esse quadro é focado na psicoterapia/educação e medicação.
Os principais objetivos do tratamento psicoterapico e educacional (aconselhamento) são:

- Aumentar a adesão do paciente ao tratamento.

- Melhorar o seu funcionamento social e ocupacional

- Esclarecer o paciente acerca de sua patologia ( os sintomas, a evolução do quadro,o uso de medicações, a detecção de sinais precoces de crise,a importância do aporte familiar )

O tratamento farmacológico para essa patologia tende a ser individualizado, onde as características clinicas do quadro e as pessoais do paciente devem ser priorizadas afim de ajudar ao profissional a melhor utilizar a medicação para o mesmo(classe de medicação, dosagem,posologia,associações). Os fármacos mais utilizados são os estabilizadores do humor,medicações essas que tendem a ser eficazes ,principalmente na manutenção eutimia (humor estável).
Dentre as classes de fármacos os mais utilizados são o lítio e alguns anticonvulsivantes, essas duas classes de medicações ,devido ao seu perfil farmacológico, são classificados como estabilizadores do humor. São muito utilizados também os antipsicoticos ou neurolépticos principalmente da classe dos atípicos(menor efeito colateral, e maior evidencia clinica de eficácia),os antidepressivos,os benzodiazepinicos entre outras substancias.
É importante frisar que o paciente poderá fazer uso de apenas uma medicação ou de associação entre varias classes de fármacos,por períodos variáveis, onde o seu quadro clinico,seu temperamento,ocupação laboral ,vida social,aporte familiar,doenças associadas,intolerância medicamentosa entre outros aspectos. No âmbito principalmente físico (biológico) e psíquico (emocional) vão ajudar a definir a melhor estratégia terapêutica possível.

TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO

Generalidades

Esta é uma categoria psiquiátrica controversa. Alguns pesquisadores contestam sua existência, efetivamente é um quadro pouco comum e de difícil diagnóstico. Por definição um paciente esquizoafetivo é aquele que não é esquizofrênico, embora psicótico, com marcantes sinais de transtornos afetivos, ou seja, com evidentes períodos em que se apresenta como deprimido ou maníaco e sem sintomas psicóticos, e fases em que fica psicótico sem sintomas afetivos, são pacientes que apresentam critérios de diagnóstico para dois distúrbios simultaneamente. Os pesquisadores julgaram melhor criar um novo tipo de transtorno do que afirmar que certos pacientes têm duas doenças mentais ao mesmo tempo, surgindo então a categoria "transtorno esquizoafetivo". Por outro lado existe também a psicose da fase maníaca, quando o paciente bipolar assemelha-se mais ao esquizofrênico do que ao maníaco, sem deixar de ser maníaco; e também a depressão esquizofrênica, em que o paciente não deixa de ter o diagnóstico de esquizofrenia mas acrescenta-se de forma transitória o de depressão.
Na medida em que as diferenças de diagnóstico são pequenas, a certeza diagnóstica enfraquece. Como ninguém gosta de incertezas a categoria de transtorno esquizoafetivo costuma ser evitada por muitos psiquiatras. Os pacientes que possuem este diagnóstico não devem se preocupar porque seu tratamento independe do nome do diagnóstico: depende sim dos sintomas apresentados, este é o aspecto direcionador do trabalho do médico.

DISTIMIA

A palavra distimia em sua analise etimológica, significa “Mal – Humorado” . O radical grego dys, significa “defeituoso anormal” ; o sufixo thymia refere-se ao timo; um órgão linfático que se acreditava estar associado ao controle do humor. Desde a Grécia Antiga esse quadro clínico ganhou atenção de vários filósofos gregos sendo esse quadro também conhecido como temperamento melancólico. Segundo Hipócrates “se o medo e a tristeza duram muito tempo, tal estado é próprio da melancolia”
As condições clinicas desse quadro passaram por varias mudanças no decorrer do tempo. Na Idade Media as explicações eram quase que exclusivamente vinculadas a concepções religiosas .A partir do Renascimento a visão clinica de Aristóteles é restabelecida e ganha força,sendo assim influencia a medicina e consequentemente a psiquiatria, desde o Renascimento ate os tempos atuais.
Podemos definir a Distimia como uma depressão crônica de baixa intensidade.Alguns estudiosos concluem que os distimicos são pessoas que não encontram completa satisfação no trabalho e na vida pessoal.Pelo contrário,eles enxergam apenas o lado negativo, nebuloso da vida.
Atualmente ela é considerada um quadro clinico leve .Entretanto como é um quadro que tende a cronicidade , torna-se um transtorno sério , podendo conduzir a pessoa a prejuízos sociais graves , como a desarmonia familiar, insucesso conjugal, inadaptação ao emprego , ou seja dificuldade no seu relacionamento pessoal e social diário. Quadro de letargia, inércia, diminuição ou ausência da capacidade de sentir prazer e alegria, dificuldade de concentração, baixa auto-estima, são os sintomas mais comuns, os quais, embora não sejam incapacitantes podem causar severos prejuízos a vida do individuo como já relatado. O diagnostico desse transtorno deve ser realizado minuciosamente, sendo que a distimia em muitas vezes pode ser diagnosticada como depressão, transtorno de perssonaliade entre outros. Há de se atentar para as alterações orgânicas do paciente como por exemplo o hipotiroidismo entre outras alterações .
O tratamento requer o uso de medicamentos geralmente antidepressivos, porem é possível utilizar também estabilizadores do humos, benzodiazepínicos e outras medicações. O acompanhamento psicoterápico tem se mostrado eficaz principalmente quando em associação com o tratamento farmacológico.

Estabilizadores de Humor

Os critérios para definir um estabilizador do humor são: ser eficaz na mania e em estados mistos, tratar depressão aguda bipolar, reduzir a freqüência e/ou gravidade de recorrências maníacas e/ou depressivas, não piorar mania ou depressão ou induzir mudança ou ciclagem rápida (Bowden et al., 1997).

Lítio

O lítio é o agente que possui mais evidências como tratamento de manutenção no transtorno bipolar, prevenindo recaídas de mania mais freqüentemente que de depressão.Também é usado como antidepressivo demonstrando boa eficácia clinica, consequentemente diminuindo em alguns casos o risco de suicídio.

Valproato

O valproato foi a primeira droga, após o lítio, a demonstrar que tem efeito no tratamento de manutenção do transtorno bipolar, principalmente nos quadros de mania aguda e na profilaxia destes quadros.

Em um estudo, embora os tratamentos (valproato, lítio e placebo) não tenham mostrado diferença estatisticamente significativa no tempo para ocorrer uma recorrência, o valproato revelou ter efeito profilático melhor que o lítio em medidas secundárias (maior tempo de duração bem-sucedida de profilaxia e menor deterioração de sintomas depressivos) . Efeito profilático parece ser maior contra os episódios maníacos do que contra os episódios depressivos segundo a literatura medica atual.

Carbamazepina

Segundo estudos clínicos atuais, a carbamazepina (CBZ) e a oxcarbamazepina possui eficácia nos quadros de transtorno do humor.

A Carbamazepina é indicada como tratamento no início da doença e com um padrão alternativo do humor. Possui eficácia comprovada em pacientes com mania aguda e em ciclagem rápida (alternância abrupta, geralmente varias vezes ao dia, de seu estado de humor), além de poder ser utilizada em diversas apresentações de crises convulsivas.

A carbamazepina possui potencial de interação importante com outras drogas, por isso ela vem sendo substituída pela oxcarbamazepina. Esta última tem uma série de vantagens sobre a carbamazepina: não é necessário monitorar os níveis plasmáticos, realizar testes de funções hepáticas nem testes sangüíneos. A oxcarbamazepeina também causa menor indução de enzimas hepáticas, consequentemente gerando menos efeitos colaterais e interações medicamentosas.

Lamotrigina

A lamotrigina demonstrou ser tão eficaz quanto o lítio no tratamento de manutenção dos pacientes com transtorno bipolar (Bowden et al., 2003). Tem algumas vantagens em seu uso: não apresenta ganho de peso nem déficit cognitivo, não é necessário controlar níveis sangüíneos. Possui eficácia no tratamento de recaídas depressivas , entretanto parece possuir baixa eficácia em episódio maníaco .

Ela tem demonstrado resultados favoráveis na manutenção de pacientes bipolares e na profilaxia da depressão bipolar.

Topiramato

É útil como medicamento adjuvante, e na redução de peso. Porém não é usado como droga de primeira linha para tratamento de manutenção do transtorno bipolar.

Olanzapina
É considerada um antipsicotico, devido a sua estrutura química, e a seu mecanismo de ação. Entretanto resolvemos aqui citá-la, pois tem demonstrado eficácia clinica no tratamento do transtorno bipolar do humor,principalmente na fase maníaca, e na fase depressiva do TBH, principalmente quando utilizada em associação medicamentosa.É uma medicação segura clinicamente , e que tem demonstrado elevada eficiência nas pesquisas clinicas atuais.

É importante ressaltarmos que as medicações aqui citadas , não constituem o arsenal terapêutico total para o tratamento dos transtornos de humor. É viável salientar que inúmeros fármacos não forem aqui citados, e que a cada momento novas substancias são disponibilizadas no mercado afim de contribuir com o tratamento desta patologia.

Referencias:

BOWDEN, CL.; SWANN, A.C.; CALABRESE, J.R. et al. - Maintenance Clinical Trials in Bipolar Disorder: Design Implications of the Divalproex-Lithium-Placebo Study. Psychopharmacol Bul. 33(4): 693-639, 1997.
BOWDEN, C.L.; CALABRESE, J.R., SACHS, G. et al and Lamictal 606 Study Group. - A Placebo-controlled 18-Month Trial of Lamotrigine and Lithium Maintenance Treatment in Recently Manic or Hypomanic Patients with Bipolar I Disorder. Arch Gen Psychiatry 60: 392-400, 2003.

Leitura Sugerida:

Cordas TA, Nardi AE,Moreno RA, Castel S,organizadores.Distimia : do mau humor ao mal humor. Porto Alegre : artes médicas ; 3° ed. 2010.
Site Sugerido:
www.abrata.org.br